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植牙補綴的思考

非常高興TAOI在2015年7月11-12將邀請Lyndon Cooper做兩天全日的演講 ,學會鼓勵大家在大師來之前，閱讀一些相關文章並做討論, 期待能夠對這個熱門的領域有更多的理解。Lyndon Cooper與其他共同作者在2014年寫的關於植體補綴思考的文章; 內容相當廣泛，主要內容有
1) 在重建患者前, 需思考將來的補綴物是要用固定或是活動的方式?
2) 要用screw retained? 還是cement retained?
3) 是想用stock abutment或是custom abutment?
4) 追蹤是治療長期成功的主重點之一

 

筆者閱讀文章後，也想提出一些臨床的淺見，與各位分享與討論。目前筆者的臨床案子幾乎都是採取固定式設計，並使用stock abutment，且幾乎都是做cement type的補綴物。以下將分為幾個主題討論臨床上常見的課題。

I  cement  retained
一般認為 cement retained補綴物的缺點是
A 不易重新修正處理
B怕有殘餘的黏劑

針對這兩個問題的克服，筆者的臨床處理方式如下
A關於”不易重新修正處理”的解決方式
1)多顆假牙的案子僅使用temp-bond類的黏劑, 由於植體沒有彈性, 在多數的案子即使以temp-bond粘著並不會鬆脫, 所以若遇到有瓷粉破裂或是鄰接面在長期使用後，有需要添加瓷粉加緊的情形, 並不會拿不起來; 倒是遇過雖然只是使用temp-bond這類黏劑，在需要移除時仍不好移除, 此時需使用特殊的crown remover, 這種crown remover可以穿到假牙的contact下，所以施力方向較好控制，比較容易移除長橋，也不會有傷到患者粘膜的情形。

 

2單顆的案子若使用temp bond粘著一段時間後遇到有鬆脫的情形，會改用polycarboxylate這類的黏劑；一般在假牙的舌側仍會保留一個溝槽的型態，真的有需要移除時，因為有凹槽可以勾住，一般仍然可以敲得起來。
  3若真的遇到怎麼樣都敲不起來，卻需要做瓷粉修復時, 可以考慮直接在原始的bridge上做preparation, 也就是做一個double crown的觀念，再做一個新的牙套固定在原本的牙套上，也是一個可以考慮的作法。

B關於“怕有殘餘的黏劑”的臨床處理方式
1 黏著時先在口內的abutment上壓掉多餘的黏劑，以紗布擦拭掉後再放到底，這樣做，黏劑的量就不會太多，以致於有難以清除粘劑的困難。
2 最重要還是假牙邊緣的設定不能太低,！一般就設定在subgingival下1mm內, 因此不會有黏劑太深清不到的問題; 而且由於筆者一般採用的是stock abutment, 會先選擇stock abutment的margin是在牙肉上(supragingival)的位置，再於臨床上將邊緣恰當地修到符合患者的牙齦位置上，因此不會有邊緣設定太深的問題。

 

II  stock abutment
至於abutment的選擇上，筆者一般採用stock abutment；使用stock abutment不僅費用較custom abutment經濟，臨床的程序也較為簡便；想要使用stock abutment能夠順暢, 有以下要點需留意:
1 首先需了解自己廠牌stock abutment設計的選擇性, 有些特殊的情形需要非一般性的做法，了解的越為完整越能做最佳判斷與選擇；同時有機會時也應多了解不同的廠牌,會發覺不同廠牌間abutment的選擇性多少都有不同，也會激發出一些新的想法。
2  由於軟組織在癒合後仍會有一些高低不同的情形, 若臨床上有軟組織雷射的配合, 在操作上會方便許多。
3  要有好的surgical stent : 能夠依據蠟牙位置設計理想的surgical stent將大大減少之後做假牙的時間與複雜度, 也讓患者在後續的照顧上方便可行，而不會發生有如齒列不整般怪異的位置，而難以清潔的情形。

 

 

 III. 發炎控制與力量控制
多顆缺牙的案子與單顆缺牙的案子，基本上的思考邏輯都是一致的。臨床上，一個新案子進來診所，和患者第一次的溝通中，筆者會思考：患者為什麼缺了這些牙? 造成他缺牙的原因是不是我們能克服的? 如果沒有辦法改善這些造成掉牙的"原因"，那麼上帝作的牙在這樣的環境都掉了，也難保牙醫師做的牙能夠長久維持。
筆者認為，臨床上我們一直在處理的是兩件事，"發炎"的控制與"力量"的控制;  患者掉牙的因素多半是蛀牙與牙周病, 因此口腔衛教的指導與動機的不斷提醒，一向是筆者的診所非常重視的 ! 有了乾淨的環境後，若牙齒的受力沒有獲得合理的分配，那就像是"過勞"的工作者，久了一定還是會出問題。

在力量的控制上我們努力在做兩件事
1)  vertical stop : 有好的後牙支撐, 所以前牙不會過度的負荷。
 2)  anterior guidance : 有好的前方導引，後牙才能適當休息，也才不會容易被磨平打滑。

 IV 顎間骨性差異

每一個案子要做到完美，都是很不容易的事！筆者整理了一些難易度的粗略想法，我指的難易度是指一個案子要將它順暢完成時(排除患者特殊性的人格特質)，醫師所面臨的壓力指數。

筆者認為 ,難易程度和以下因素有關
 1) 上下顎骨的先天條件不同 : 上顎骨較軟，下顎骨較硬。
 2) 前牙一般因為受到的是側方力，較後牙是受到垂直力來的困難，且對前牙美觀的要求當然會比較高。
3)補綴完成後，受力方向不同 : 上顎受到散開的力量 , 挑戰較大，在大量缺牙的患者比較有需要cross arch splinting ; 下顎受到內聚的力量 , 所以下顎較容易穩定。

筆者在這邊要提到, 當遇到有上下顎骨不協調的情形(skeletal class II 或class III)時要特別留意; 這種情形在前牙的難度是非常容易理解(骨骼不協調)，在後牙其實也會有植體軸度上不同的考量 ，這和一般沒有骨骼性差異的案子在難度上可能有很大不同，在事前案子的溝通應與患者說明清楚，不要讓患者誤以為花了時間與金錢做完植牙就沒事了，後續的追蹤仍然非常重要。

我們都知道，排列不好的牙齒，不論在清潔與受力上都有它不利的地方；而一個排列不好的牙齒，並非很快就會壞掉，但當第一顆牙壞掉的時候，經常其它的牙齒也並非在很好的狀態； 也就是齒列不正是一種慢性疾病，在牙齒被拔除後，我們要在這個不正確的骨骼基礎下，原本是希望能以prothoguide來做牙齒，但那個位置的植體周圍若希望要有足夠的骨頭包圍，可能是超過了患者實際上的生理限制，也就是一個不可能補骨補得起來的位置。條件上是否實際可行，仍要回歸到治療計畫的設定上 ; 排蠟牙在CT上是否有可能達成?將是一個評估的重點。

 以下我將以一個單顆缺牙的案子但有骨骼差異的問題，來凸顯這個考量。我們要探討的案子是左上第一小臼齒; 由pano二度空間的判讀並無法看出立體的結構，會以為這是一個簡單案例；由臨床上的圖示可以看出鄰牙的犬齒在齒頸部有一個很大的隆起，術中是使用surgical guide照著第二小臼齒的軸向，去置放植體，由手術中的照片可以看到骨缺損的量極大，術後照pano可以看到植體的角度很好。二階手術前刻意去拍CT，果然發現在根尖處其實已經超過患者原本的nature boundary，在一階時放的可吸收性骨粉，雖然術後傷口並沒有曝露，仍然有吸收掉的情形；在二階手術的時候翻開，可以見到最根尖處仍是突出去骨邊緣外面的情形，雖然患者沒有任何不適， 但筆者還是在植體周圍加上一些不可吸收的骨粉希望能多一個保護的屏障在。目前這個案子已超過兩年的觀察，並無任何問題，持續追蹤中。

 

 

 

 

後續思考這個案例, 這個案子是依據prostho guide順著鄰牙的axis去做的植體位置, 但如果我們查看這個患者的鄰牙CT, 23與25的根尖周圍也一樣是沒有足夠的bone(fenestration)；因此在24這顆牙的條件上若是照著這個角度做，勢必一定發生底部GBR超過nature boundary無法補起來的情形 ; 思考解法有幾個
1) 仍然做原本protho guide的角度
a 但種短一些，就不會在根尖處跑出去
b 做原本的長度，但在超過nature boundary處，補骨的最外層就使用不可吸收的骨粉，應該也是一個可以考慮的作法。
2) 不要種prostho guide，而是放在順著bone的角度上，若小於15度仍是可接受的位置。

因此植牙時不能只看要種的那顆牙的CT , 一定也要看看其他鄰牙的情形
會有更多的資訊與判斷

 

最後，筆者要提出兩個多顆缺牙的案子,再次提醒這樣的觀念:以牙齒缺少的數目而言，似乎非常類似，但在實際臨床執行的困難度上，卻差異很大!

 

*作者: 蘇娟儀
       -台灣植牙醫學會(TAO)專科醫師
  -牙周補綴專科醫師 
       -密西根大學年度實體課程臨床助教
       -高雄醫學大學牙周補綴碩士
       -高雄澄品牙醫診所院長
*聯絡方式  E-mail : su@idi.tv
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