發表文章

上顎後牙區因為患者較不好清潔，大臼齒本身又有三個牙根分叉或是凹陷等解剖構造的限制因素，所以常有缺牙的問題發生；隨著牙齒的缺失，骨頭伴隨發生的水平與垂直骨萎縮可能高達50%與20%之多！這些不利情形，都會造成後續想要以植牙重建的困難(註1)；幸好，藉由鼻竇增高術可以有效達成骨嵴增加的需求。

 

如同我們所了解到的，上顎後牙以植牙重建的兩大挑戰為高度不足與骨質密度不佳；若不進行鼻竇增高術，往往無法放置到標準長度的植體；而這些妥協性的治療選擇，相對而言長期成功率都較不理想；因此，鼻竇增高術在上顎後牙的植牙重建是經常需要的。

  兩種最常使用的鼻竇增高術為lateral window augmentation與 transcrestal sinus augmentation，本篇文章將著眼於transcretal sinus augmentation；transcrestal approach的做法中，鼻竇是由骨嵴的crest，經由osteotomy處去做往上補骨的動作，一般認為，這樣做的術式比較保守：經由transcrestal approach的鼻竇增高量，平均大約2-4mm，因此它的適應症為少量的鼻竇增高，單顆植體的案例(多顆若一顆一顆做比較費時)；另外，相對較平的鼻竇底部會較為適合。

 

 

最常見且行之久遠的transcrestal approach是1994年Summer提出的osteotome technique(註2)；但這個做法若遇到鼻竇底部不平，或是鼻竇底部的cortical bone很硬時，不僅患者會因為強烈的震動與敲擊聲感覺很不舒服(註4)，醫師在時間掌控與手術的壓力也會比較大；以下將介紹目前正熱門的SCA kit (sinus crestal approach kit)

 

SCA kit主要針對在鼻竇下方的inferior cortical bone需要鑽破的難點，有獨特的做法。因為設計上有不同長度的stopper，所以能夠控制成reamer每次只增加1mm的深度，免除掉mallet去敲cortical bone的不適感；另外，因為鑽針底端是reamer 而非drill的這個特色，因此較不會傷到Schneiderin memb.，造成黏膜破掉的困擾。

  以下簡述原廠的操作建議與個人使用的心得
1. 首先由X光片先確認鼻竇下的骨頭高度，照一般的drill程序先將鼻竇以上的骨修形做好(當然也要考量骨質密度決定要擴大到何種程度)。
2. 由於即使是斷層，一樣會有10%的變形率，而且由於鼻竇底部可能是斜面，所以難以掌控何時鼻竇底部破掉的正確位置。假設案例為鼻竇下有7mm骨高度，我們先完成6mm深度的骨修型，接者就可以拿出廠商所附的reamer (800-1200 rpm)與stopper ; 這個stopper 和手術盒內的組件都可以接在一起，藉由6mm的stopper我們能夠往下鑽的reamer的深度就不可能超過6mm，測試看看鼻竇底部有沒有破掉？破掉時會感覺阻力突然變小，因為被stopper限制住能進入的深度，所以並不會因為阻力突然變小，reamer就突然下鑽過深，造成鼻竇黏膜破掉； 假若沒有破掉， 接著可以更換成7mm, 8mm ...的stopper，直到感覺鼻竇底部已穿破； 由於一次只加1mm，且reamer的底部較圓鈍， 骨碎屑會卡在reamer間隙內， 所以不易造成深度突然過深而造成鼻竇黏膜破掉的問題。

   

3.reamer

當感覺到鼻竇底部已破裂時，可以用kit內附的depth gauge確認正確鼻竇下的骨高度。

4. 接著可以使用kit 內類似amalgam carrier的器械(bone carrier)，將骨粉帶入修形好的骨窩洞內，每次帶入的量約0.05cc；若想提高1mm的高度，大約需要0.1cc的骨量。接著再使用bone condensor輕輕擠壓， 這個condensor也都可以和相對應的stopper相接著，來防止擠壓過深。
5. 然後換上儀器盒內的bone inserter， 轉速改成80rpm ；此時會形成往上慢慢擠壓的力量，所以骨粉與鼻竇黏膜，可被緩和均勻的力量往上帶上去。
6. 接著換上bone spreader, 這個器械可以產生側方的力量將骨粉慢慢往側邊帶。
7. 最後放上植體。

 

在鼻竇增高術中最常見到的併發症就是鼻竇黏膜破掉, 一旦鼻竇黏膜破掉，即使不一定影響植體的成功率， 也勢必會增加手術難度與增加手術時間(註3)。

以下提出關於鼻竇黏膜的幾篇有趣的相關資料：
鼻竇黏膜本身本來就容易破，越薄越容易破。 我們有沒有可能在手術前就預估手術患者的黏膜，究竟是厚還是薄嗎? 
Almetti設計了一個study去研究，是否gingival thickness和鼻竇黏膜的厚度有相關? 結果發現：鼻竇黏膜的一般厚度為0.97mm, 當遇到較厚的牙齦組織時，鼻竇黏膜增加到1.26mm；較薄的竇黏膜則只有0.61mm 。 所以這篇研究的結論認為牙齦厚度和鼻黏膜厚度是有關的(註5)； 所以當我們遇到thin gingival biotype時， 就要假定鼻竇黏膜可能比較薄，而更加小心。

 

 

另外，2009年In vitro的study中指出，黏膜若受到超過7.3 N/mm2的張力就可能破掉； 而黏膜可以被拉張到one-dimension原尺寸的132.6%， two-dimention的124.7%； 越厚的黏膜當然可以承受比較大的力量； 而介於鼻黏膜與骨壁間平均的沾黏力約為0.05 N/mm (註6)； SCA kit 因為可以有比較均勻的力量，將骨粉帶往上方與側方， 所以可以較安全地將鼻竇底部升高。

在做osteotome的案例時，最怕的就是破掉與費時了。因為怕破，怕患者不舒服，不敢大力敲， 都使得手術時間難以掌控； 遇到底部斜或是鼻竇底部皮質骨較硬的案子更是困擾！ 有了SCA kit的輔助， 確實大大減少手術時各方面的壓力，可算是患者與醫師的福音。

  茲附上王鴻烈教授的案例，供讀者參考。(特別感謝王老師不吝提供 !)

Figure 2a. Initial panorex

ure 2b. Initial Photo with surgical guideFig

Figure 2c. Initial drill following the surgical guide

Figure 2d. Twist drill following surgical guide

Figure 2e. Guide pin placement for x-ray checking

Figure 2f. X-ray showed guide pin placement for checking length

Figure 2g. Reamer insertion with stopper

Figure 2h. Reamer insertion with stopper to the entire stopper length

Figure 2i. Depth gauge to check and to lift the membrane

 

參考文獻
(註1)
Hirschfeld, L. & Wasserman, B. (1978) A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. Journal of periodontology 49: 225-237.
(註2)
Summers, R. B. (1994) A new concept in maxillary implant surgery: The osteotome technique. Compendium 15: 152, 154-156, 158 passim; quiz 162.
(註3)
Katranji, A., Fotek, P. & Wang, H. L. (2008) Sinus augmentation complications: Etiology and treatment. Implant dentistry 17: 339-349

(註4)
Sammartino, G., Mariniello, M. & Scaravilli, M. S. (2011) Benign paroxysmal positional vertigo following closed sinus floor elevation procedure: Mallet osteotomes vs. Screwable osteotomes. A triple blind randomized controlled trial. Clinical oral implants research 22: 669-672.
(註5)
Aimetti, M., Massei, G., Morra, M., Cardesi, E. & Romano, F. (2008) Correlation between gingival phenotype and schneiderian membrane thickness. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 23: 1128-1132.
(註6)
Pommer, B., Unger, E., Suto, D., Hack, N. & Watzek, G. (2009) Mechanical properties of the schneiderian membrane in vitro. Clinical oral implants research 20: 633-637.
Pommer, B., Unger, E., Suto, D., Hack, N. & Watzek, G. (2009) Mechanical properties of the schneiderian membrane in vitro. Clinical  Oral Implants Research  20: 633-637.