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2017/02/18
前牙立即植牙之病例報告與討論

Ⅰ.前言:
       植牙這幾年來的發展趨勢,除了快速重建患者的咀嚼功能以外(縮短療程),另一個大課題就是前牙美觀的達成。因為在前牙的植牙補綴上,患者在意的絕對不只是一顆可以咬東西的牙而已,他們期待的結果是,花費了這麼多的金錢與時間,最後的補綴物除了好用更要好看,就像是一顆真牙一般!因此,軟組織的處理和硬組織的處理同等重要;本篇報告提出兩個前牙臨床病歷,一個案例是牙根斷裂後立即植牙,另一個則是患者僅剩殘根,長期配戴活動假牙幾年後,再著手以植牙恢復的案例;我們同時討論了在過渡時期的臨時假牙處理,以及前牙植牙美觀要達成時的一些必要條件。
Ⅱ.病例報告:
   A. 病例一
      (1) 35歲女性,左上正中門牙牙根斷裂,在頰側有膿胞

   
 

      (2)和患者討論補綴的幾種可能性;因鄰近的牙齒僅在頰側有表淺性的蛀牙,患者考慮以人工植牙修復;同時於術中做前牙的牙冠延長術,一方面可以達成更好的門牙長寬比例(美觀加分),同時也可以將取下的自體骨填補在原有的骨缺損;並預定將來於右上正中門牙製作瓷貼片,達成左右中門牙的對稱與美觀。
      (3)手術當天
i)小心拔除斷裂的牙根後,做牙冠延長術;定位將來預定的牙齦高度,將植體依正確位置放入。


ii)鎖上cover screw,轉移顎側肉瓣;測試primary closure的可能性;補上自體骨及DFDBA並縫合。
                              
      (4)過渡期間以馬利蘭牙橋式的固定式臨時牙套支撐牙肉並恢復美觀與功能(同病例二)

      (5)補綴完成

B.病例二
      (1) 21歲男性,左上正中門牙蛀到僅剩殘根。   


      (2)和家人討論後,因不想破壞鄰牙,決定以人工植牙復行左上正中門牙。


      (3)過渡期間以馬利蘭牙橋式的固定式臨時牙套支撐牙肉並恢復美觀與功能


      (4)補綴完成。(在等待期間,患者做了局部矯正,扶正右下第二大臼齒並修正右後牙區域錯咬情形 拔除右下第一大臼齒並做植牙。)    

Ⅲ.討論:
A.立即植牙同時合併臨時性固定假牙的優點如下:
(1)患者最感受不到缺牙的困擾
(2)去除臨時性活動假牙的不便
(3)縮短治療時間
(4)保留最多的硬組織與軟組織
B.文獻報告中,立即植牙的成功率由85%到100%都有;可見正確的病歷選擇仍是影響成功率主要的因素。
C.採用立即植牙前應該考慮的因素如下:
(1)患者本身條件上的考慮:微笑、大笑時的牙齦露出量
i)軟組織的類型(biotype):越薄者越容易有萎縮的狀況;若為單顆門牙的案例,將來容易因牙齦萎縮而顯的較自然牙長。
ii)硬組織的狀況:是否有水平或垂直的骨缺損。
拔牙前的bone sounding 可幫助預測達成美觀的可能性;一般而言,鄰牙的測量值在4.5 mm , 預定拔除牙的頰側中心測量值在3mm內的條件,美觀較易達成。

(2)植體的考慮:
i)手術階段:植體設計位置,單顆或多顆;應有適當間距,才可能達成美觀。


ii)補綴階段:軟組織應有良好的支撐。
D.關於植體的位置,放的適切與否會對於最終美觀有極大之影響,一般而言,建議位置如下:
(1)頰側顎側方向之考慮:角度應稍指向門牙切端的顎側;且頰側最好有2mm厚的骨頭以避免萎縮現象發生。

(2)放置深度的考慮:在預定最終補綴牙齦下3mm。
   

E.在立即植牙處理中,植體與原來頰側骨頭間的空間是否需要補骨的建議如下:
(1)小於1.5mm因為有自然的血塊幫助,所以可能可以自行癒合。
(2)大於2mm時則必須採行補骨動作,否則不能自行癒合。
(3)但除了中間的空隙大小以外,頰側原有骨脊的厚度也是一個考慮;也就是說,雖然空隙小於1.5mm,但是原來頰側骨脊太薄的話,仍需補骨。

 
F.補綴物的軟組織支撐(emergence profile)方面:
(1)頰側應盡可能平,避免頰側牙齦萎縮。
(2)臨接面則應有適當的支撐不能太平,以避牙齦乳凸支撐不足而掉落。
G.在臨時假牙時期中,最主要是要注意軟組織的支撐,盡可能像是原本自然牙的形態而給予軟組織最自然的支撐;在可能的情形下,若能夠以固定式臨時假牙達成,那是對於患者最舒適一種方式,但有時因為咬合因素偶爾仍需採用活動式臨時假牙。
H.若採取先拔牙後,待傷口癒合再做植體,則有以下缺點:
(1)必定會有軟組織與硬組織的缺損。
(2)為達美觀所需的重建過程不僅費時,同時也造成患者的不舒服,而其結果也不一定可以完全預期,特別是在牙齦乳凸的維持上;因此立即植牙合併立即臨時假牙應該是達成前牙美觀與患者舒適的黃金標準。
Ⅳ.參考文獻:
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作者:蘇娟儀 醫師

澄品牙醫診所 院長




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