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由於植體設計(macro- and micro-)與補綴組件的改良, 再加上人體臨床研究的實據, 前牙區的植牙已由早期兩階段翻瓣手術, 演進成一階段的手術(在條件允許下), 同時當臨床條件許可下, 有機會採用不翻瓣, 並合併在同一次門診中完成立即性臨時牙套的成功治療.

目前前牙立即植牙的挑戰, 已不是骨整合的達成而是如何使創傷更小, 時間更有效率, 並且可預期的達成美觀的臨床結果; 這和以下綜合因素相關:
  1. 美觀區域拔牙齒槽窩的診斷與分類
  2. 拔牙齒槽窩原本就有的biologic modeling與remodeling
  3. 硬組織與軟組織的關係位置及它們的穩定性
  4. 軟組織的厚度與高度
  5. 手術流程需採取盡可能讓拔牙區域的組織,減少相對關係位置改變的方式
  6. 補綴流程與材料需有利於癒合及軟組織的穩定與顏色

此篇文章將詳細說明, 當遇到前牙需拔牙, 而齒槽窩屬type 1 (軟硬組織皆理想) 時, 如何安排一個適當的手術與補綴流程, 去保留住自然牙時,原本具備的美觀形態. 避免或減少拔牙後必然形成的bone remodeling,

文章所說的雙區域指的是"軟組織區"與"硬組織區";
 -軟組織區 (Fig 1,2)是指"植體與支台交界以上的區域" , 這個區域的組織若型態改變或變薄, 則內部的abutment將會透出顏色使組織變色 (abutment shine-through effect)
 -硬組織區 (Fig 3,4)則是指"植體與支台交界以下的區域" , 這個區域的組織若因骨嵴塌陷造成型態改變或變薄, 則內部的implant body也可能會透出顏色使組織變色 (implant body shine-through  effect)

 

  (Fig 1,2)

 

  (Fig 3,4)

以下將詳述一個臨床案例的實際操作過程.
此案例是no.9(即左上正中門牙)有horizontal-oblique fracture的情形 (fig 5,6)

    (Fig 5,6)

 

 治療順序
I) 在拔牙前,先以alginate取磨製做一個臨時牙套的蛋殼(egg shell)  (fig 7)
2) 以不翻瓣,無傷害的方式移除牙齒: 先以15c刀片切開supracrestal fiber, 必要時切割牙齒 (fig 8,9)
3)以surgical curette或bur清乾淨齒槽窩, 檢視齒槽窩壁; 特別留意齒槽窩必須有完整的頰側骨壁(不低於free gingival margin 4mm)
4) 將植體依正確位置放入; 植體位置需稍偏palatal且植體的頂部需稍低於頰側骨嵴 (在free gingival margin下3-4mm) , 植體的咬面觀離頰側骨壁約有2mm 的空隙 (fig 10,11)

     (Fig 7,8,9)

    (Fig 10,11)

植體鎖入的扭力需確保有至少 30-35NT的扭力, 如此才能承受後續製做臨時牙套時的力量.
5) 製作screw-retained 臨時牙套 : 放置screw-retained provisional abutment, 接著以原本做好的蛋殼reline, 擷取出原本拔牙齒槽窩的型態; reline時務必使用足夠的樹酯量,以確保能夠穩定抓住abutment外,還需具備足夠抓取到subgingiva牙齦下的軟組織外形的樹酯量, 但同時也要小心不要進入隔壁牙鄰接面的倒凹, 否則不僅難以移除臨時牙套,並且有可能傷害到植體的穩定性; 將reline完成的abutment與臨時牙套一起移除,並接上lab的analog,將鄰接面的接觸區域做記號, 小心不要修磨到; 因為在剛剛的臨床reline過程可能會有一些小氣泡,必要時可以使用小毛刷, 將流動性良好的樹酯補好氣泡處,做出適當的外型;將完成的臨時牙套放到口內檢視, 確認是否具備足夠的支撐與外型(fig12-17) ;需留意咬合不論是在中心咬合或是側方咬合(CO或是lateral movement)均必需是較咬不到(infraocclusion)的狀態;可加上extrinsic acrylic colorants調整適當的顏色 ; 注意臨時牙套的製作必須在手術補骨粉之前完成, 以避免骨粉汙染

     (Fig 12,13,14)

     (Fig 15,16,17)

6) 臨時牙套在形態與顏色都確認完成後, 就可以移除到口外備用; 此時先在植體上接好長而平的flat healing abutment (fig 18) 如此就可以允許有很好的操作視野(access),方便放置骨粉並擠壓; 將骨粉放置到硬組織與軟組織區域, 也就是需一路往上一直放到free gingival margin 處(fig 19)並使用amalgam condensing instrument擠壓; 接著移除healing butment(fig 20)保留bone graft material在原位
7) 重新將剛剛完成的臨時牙套以手的力量鎖上; 此時會有一些過多的骨粉跑出, 以牙周探針沿著free gingival margin輕輕移除 (fig21) 並拍攝一張術後x-ray;請患者3天內這個區域先不要刷牙,並安排術後1周, 1個月與3個月的追蹤,

    (Fig 18,19)

   (Fig 20,21)

術後五個月請患者回來先拍一張追蹤片(fig 22), 接著第一次在術後移除五個月前做好的臨時牙套,並檢視植體周圍的組織健康(fig 23,24); 準備製做正式的牙套:先接上implant-level transfer copping於植體fixture上做open-tray impression, 鎖上lab analog於tranfer copping, 並使用pattern resin堆出牙齦的外形(subgingival soft tissue )的外形(此即soft tissue cast) (fig 25) 有了soft tissue model後, 可以用gold alloy製做一個理想的screw-retained custom abutment (fig26) ;建議使用custom abutment的優點,是可以用abutment去控制軟組織的外型,而不是用牙冠本身去撐軟組織的外形, 而且使用custom abutment可以決定在軟組織區(tissue zone)處abutment與crown的正確交界位置與深度, 這個交界的深度不能在牙齦溝下太深的位置, 否則會有cement無法清到的問題.(fig27)

     (Fig 22,23,24)

   (Fig 25,26)

 (Fig 27)

為了使牙齦組織有自然的顏色, 去除"gray effect", 可以將gold alloy abutment以gold plating solution(Dentsply)處理; 有了理想的custom abutment後, 一樣是在soft tissue model上製作具有理想的subgingival與supragingival外形的crown (fig 28),於臨床上鎖好abutment準備黏著牙套, 可以看到gold plating的abutment在牙齦組織上顯露的理想自然牙齦色澤(fig29)

   (Fig 28,29)

為了避免後續黏著的cement 清不乾淨, 需先製作一個cementing die duplica:做法是將已完成的crown內部塗好潤滑分離劑, 注入bis-acryl於牙冠內, 在材料未硬化前放置一個metal die pin ,等硬化後將die拿出來,就完成了cementing die replica(fig30);  最後是正式黏著的部分, 先將黏劑放入牙套, 並壓入cemeting die replica, 如此過多的黏劑就可以先行被移除(fig31) 這個步驟很重要! 可以避免由於residual cement未清除乾淨, 造成將來的植體周圍炎; 此時已確認過恰當黏劑量的牙套就可以很放心地放到口內黏著了(fig32) 由3/4咬面臨床照片可見到no8與no9的頰側外形幾乎一致(fig33)  由術後6個月的追蹤片可見到platform-switched implant no.9仍有非常理想的骨高度, 且仍可見到在軟組織周圍處仍有bone particles (non-resorbable)去支撐植體周圍的組織 (fig34)

     (Fig 30,31,32)

    (Fig 33,34)

總結:
要達成前牙立即植牙可預期的美觀結論, 除了案例條件必需為適應症外,有以下關鍵因素是必需留意的
  1. 無傷害性的拔牙
  2. 於植牙周圍的硬組織區與軟組織區都放滿骨粉, 並使用screw-retained 臨時牙套當作封填拔牙窩的裝置
以上所提出的臨床步驟,都是要幫忙維持住原本自然牙的頰側型態, 期待能保留住原本牙齒周圍的軟硬組織,以獲得最終的臨床美觀結論.

這篇文章可讀之處,在於它提供了一個非常詳實可依據的方法, 在臨床上有機會只要跟著做即可能達成 ; 例如利用先接上長而平的flat healing abutment方便放置骨粉擠壓; 將骨粉由下方的硬組織一路往上放滿到軟組織, 並使用amalgam condensing instrument擠壓的想法, 完全掌握住始終撐住原來組織形態的原則與精隨; 但回到真正讓一個案例成功的主因, 仍無法脫離正確的案例選擇, 也就是軟組織需為thick biotype,硬組織也理想的齒槽窩才有機會執行; 另外, 我想患者的咬合型態也是一個關鍵, 例如一個深咬或甚至後方有多顆缺牙的患者, 抑或是患者無法遵循醫囑, 在初期就讓植牙過度受力, 那植體的骨整合恐怕都難以成功, 更別提最終的理想美觀結論了 ! 一個恰當的案子搭配上一個好醫師與配合的患者, 才能成就完美的醫療 !

*此篇文章為 Compendium July/August 2012Vol 33, Number 7, p 524-534
作者為Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT; Maurice A. Salama, DMD; Henry Salama, DMD;
David A. Garber, DDS, BDS; Hanae Saito, DDS, MS; Guido O. Sarnachiaro, DDS;
and Dennis P. Tarnow, DDS

* 評論與翻譯作者: 蘇娟儀
    -台灣植牙醫學會(TAO)專科醫師
    -牙周補綴專科醫師
-密西根大學年度實體課程臨床助教
-高雄醫學大學牙周補綴碩士
       -高雄澄品牙醫診所院長
*聯絡方式  E-mail : su@idi.tv
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